He mencionado en artículos previos la diferencia entre la función procreativa y el significado procreativo. Pero creo que se hace necesario que aclaremos cómo la función procreativa puede estar o no presente, ya que existen ahora y, tal vez cada vez más con el avance de la ciencia, un sinnúmero de situaciones médicas que se ha identificado que pueden afectar la fertilidad femenina y masculina, y no por ello la sexualidad humana perderá su valor y dejará de expresar el amor conyugal en plenitud. Porque siempre estará la voluntad de los esposos de apertura para recibir el don de la vida humana.

Quisiera que nos enfoquemos en aquellas patologías que, desde el ámbito masculino y femenino, pueden llegar a generar como síntoma la infertilidad, pero respecto de las cuales esta, usualmente, no es la única manifestación: suelen acompañarse de otros síntomas, incluso a veces de larga data, que no hemos identificado, y que muchas veces, se evidencian claramente sólo a través del reconocimiento de la fertilidad.

¿Qué es la infertilidad?

La infertilidad es la inhabilidad para concebir o lograr un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin ningún método anticonceptiva (1); y es una condición que afecta al 8-12 % de las parejas en edad reproductiva a nivel mundial (2). En países como Colombia, donde resido y trabajo, según la ENDS 2015 (Encuesta Nacional de Demografía en Salud), el 12.1 % de las mujeres entre 15-49 años que desean uno o más hijos han tenido infertilidad, y esta cifra aumenta a un 25.4 % en aquellas entre los 40-44 años. (3)

Se considera en la definición un periodo de 12 meses o más, porque el 85 % de las parejas logra un embarazo luego de este tiempo. De ahí que, después de este lapso, amerite un estudio más profundo de la fertilidad; aunque, dependiendo delas circunstancias particulares de cada pareja, puede decidirse hacer un estudio antes (4).

¿Qué factores pueden influir en la fertilidad?

Antes de entrar a explicar las posibles etiologías de la infertilidad, quisiera mencionar los factores de riesgo que se han identificado que pueden llegar a generar subfertilidad, es decir, una disminución en la fertilidad. Considero que se trata de información valiosa que, como esposos, deberían conocer, y que muchas veces no es tan difundida. Estos factores son:

#1 Edad

a edad promedio a la cual la mujer desea quedar embarazada ha aumentado considerablemente, debido a su educación y a la necesidad de un avance profesional permanente. La edad reproductiva tiene un momento óptimo para este proceso, que se presenta entre los 20 y 30 años (2), y que posteriormente va declinando. Las mujeres buscan el embarazo a una edad aproximada de 35 años, momento en el cual se ha demostrado que la fertilidad declina (5), con una tasa de embarazos que baja al 94 %, y a los 38 años, a un 77 %. (6)

#2 Consumo de alcohol, tabaquismo y sustancias psicoactivas

Pueden generar alteraciones en la calidad del semen. El abuso de alcohol se ha relacionado con una reducción de la síntesis y secreción de testosterona y una espermatogénesis anormal. El abuso de tabaco también genera alteración calidad espermática (5), y en la mujer aumenta la densidad del moco cervical y altera el epitelio ciliado, encargado del transporte de gametos y embriones, además de producir alteraciones oxidativas en el DNA. Además, puede aumentar el espesor de la zona pelúcida del óvulo, haciendo que sean más difíciles la penetración del espermatozoide y la implantación, incrementando en consecuencia el riesgo de aborto espontáneo (7). Asimismo, la marihuana, la cocaína y el crack disminuyen el conteo y la calidad de los espermatozoides.

#3 Infecciones de transmisión sexual

En la actualidad, por múltiples factores, incluyendo los métodos anticonceptivos, hay una mayor incidencia (30-35 %) de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), que pueden producir infecciones tubárico-peritoneales, es decir, en las trompas que movilizan los espermatozoides y el embrión en sus primeros estadios, lo que puede tener consecuencias en la fertilidad (5).

¿Cuáles son las causas de la infertilidad?

La infertilidad puede ser de origen femenino en un 30 %, masculino en un 30% y en aproximadamente 30 % hay una combinación del origen masculino y femenino. El 10 % restante se ha denominado “infertilidad inexplicada”, aunque algunos profesionales consideran que aquellas catalogadas en esta categoría solo requieren un poco más de estudio.

Así, los factores que pueden generar infertilidad a nivel femenino son el ovárico, el tubo-peritoneal, el uterino y el cervical; y también hay factores a nivel masculino (5).

• El factor ovárico consiste en que la ovulación (liberación del óvulo del ovario) no se presenta o es imperfecta, lo cual puede ser ocasionado por múltiples enfermedades endocrinas; dentro de las más frecuentes están el síndrome de ovario poliquístico y la hiperprolactinemia. Aunque el estrés crónico, el ejercicio excesivo y el bajo peso también pueden alterar el mecanismo ovulatorio.

• El factor tubo-peritoneal, el cual busca evaluar la permeabilidad de las trompas, en su trayecto externo, y sobretodo en su revestimiento interno, ya que de estar alterado podría afectar la fecundación (unión del óvulo con el espermatozoide), como el transporte del embrión hasta la implantación intrauterina. Dentro de las patologías que pueden generar una infertilidad tubo-peritoneal se encuentran: adherencias pélvicas secundarias a infecciones, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), cirugías previas o endometriosis.

• El factor uterino incluye un amplio espectro de anomalías uterinas, tanto congénitas como adquiridas, que alteran la cavidad intrauterina y están asociadas tanto a infertilidad como al aborto recurrente (por no permitir la implantación). Dentro de las comunes, se encuentran formaciones en el endometrio o miometrio, como pólipos, miomas y sinequias.

• El factor cervical, que consiste en que el moco cervical en el periodo fértil (“moco E”) no es el adecuado para cumplir sus funciones: selección y nutrición de los espermatozoides de buena calidad, mantenerlos en las criptas cervicales esperando el momento ovulatorio en un rango de 3-5 días y favorecer el ascenso de los espermatozoides para la fecundación (8). La evaluación del moco cervical se realiza a través de los métodos de reconocimiento de la fertilidad.

• Por último, el factor masculino, respecto del cual evaluamos principalmente la calidad espermática y el volumen eyaculado, a través de un examen denominado espermograma. Tanto disfunciones eyaculatorias como el varicocele inciden en este factor.

¿Qué enfermedades ginecológicas se han asociado a la infertilidad?

Desde la ginecología, existen patologías —con una prevalencia cada vez mayor en la población femenina— que pueden generar infertilidad, lo cual afecta múltiples factores de los previamente explicados, que vale la pena mencionar y conocer, porque pueden afectar nuestra salud. Así, quisiera mencionar una enfermedad que cada vez vemos más en la consulta: la endometriosis. En efecto, se ha demostrado que esta puede alterar el factor ovulatorio, tubo-peritoneal, uterino, e incluso la función espermática.

La endometriosis es una patología que se caracteriza porque el endometrio, capa interna que recubre el útero, se implanta en otras zonas donde no debería estar: en el musculo uterino (adenomiosis), en las trompas de Falopio, en los ovarios, e incluso en la cavidad pélvica o en otros órganos (vejiga, intestinos, recto, etcétera). Es importante conocer la endometriosis, porque puede generar infertilidad aproximadamente en un 48-50 % de las pacientes que la presentan (5). Se ha asociado a múltiples mecanismos que la genera: mecanismo ovulatorio deficiente (retraso ovulación o folículos sin ruptura-LUF), alteraciones en la motilidad tubárica, fagocitosis de los espermatozoides en el tracto genital femenino, alteración del endometrio receptivo, que no permite la implantación, o falla en esta por factores inflamatorios, entre otros (5).

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Como quedó en evidencia a través de la comprensión de los conceptos básicos de la infertilidad, esta requiere de una integridad de la salud procreativa femenina y masculina, y, por lo tanto, es un don que ambos acogen del otro, y que ambos deben cuidar mutuamente. Y, en este punto, el atinente a dcuidar la fertilidad, quisiera enfatizar que muchas veces las patologías que causan infertilidad pueden no generar síntomas claros, o incluso estar presentes durante tiempo prolongado, antes de generar sintomatología. Por ello se hace importante reconocer la fertilidad, ciclo a ciclo, a través de un método que les permita evaluar estos factores femeninos de forma indirecta en el día a día. Y, de encontrar alguna anomalía, en conjunto con los ginecólogos afines, que estamos aquí para acompañarlos, podremos llevar adelante un diagnóstico y un tratamiento oportunos, asistiendo a los afectados, para restablecer y preservar su fertilidad.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, Racowsky C, de Mouzon J, Sokol R, Rienzi L, Sunde A, Schmidt L, Cooke ID, Simpson JL, van der Poel S. The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):393-406. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.005. Epub 2017 Jul 29. PMID: 28760517.

2. Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clin Biochem. 2018 Dec;62:2-10. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2018.03.012. Epub 2018 Mar 16. PMID: 29555319.

3. Ministerio de Salud y Protección Social. Encuesta Nacional de Demografía en Salud. Componente de Salud Sexual y Salud Reproductiva. 219-220, 2015.

4. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Jun;103(6):e44-50. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.03.019. Epub 2015 Apr 30. PMID: 25936238.

5. Brugo-Olmego. S. et al. Definición Y Causas De La Infertilidad. Revista Colombiana De Obstetricia Y Ginecología Vol. 54 N. 4, 2003.

6. Lawrence M. et al. Infertility evaluation and treatment among women in the United States, American Society for Reproductive Medicine. 2013.

7. Slauson-Blevins, K. et al. Online and in-person health-seeking for infertility. Social Science & Medicine 99. 110-115, 2013.

8. Odeblad E. “Cervical mucus and their functions”. J Irish Coll Phys Surg 1997; 26: 27-32